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《满地红图库》 再报50%纳入顶层设计:大病保险

时间:2017-04-15 17:13来源:未知 作者:护民图库 点击:
有业内人士认为,这是政府第一次将城乡居民大病医疗费用的高额自费部分“可以再报50%”纳入顶层设计,以制度的形式固化下来,自上而下予以推广,从惠民的角度看,意义不言而喻

有业内人士认为,这是政府第一次将城乡居民大病医疗费用的高额自费部分“可以再报50%”纳入顶层设计,以制度的形式固化下来,自上而下予以推广,从惠民的角度看,意义不言而喻。

裹挟着13亿公众的期待和疑问,“新医改”继续在前进。

8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)正式公布,开展大病保险,对城乡居民、新农合参合人员因患大病发生的高额医疗费用给予报销,切实解决“因病致贫、因病返贫”问题。

这一次的政策惠及面,落在了城镇职工以外的另两大人群身上:城镇居民和新农合参合农民。在2011年末,这一规模是10.32亿人。

和先前试点的城乡居民基本医保、新农合不同,《指导意见》明确,针对大病患者发生的医疗费用,在原先基本医保、新农合已经报销的基础上再次给予报销,实际报销比例不低于50%。

“医改的方向,就是让个人付费越来越少。”今年“两会”期间,卫生部部长陈竺透露,针对“因病致贫”型疾病,政府还将出台特殊的政策设计。时至今日,这份涉及10亿公众切身利益的《指导意见》,终于揭晓了这一答案。

“这一次把大病医保纳入全民医保范围,拓展和延伸了基本医保的功能,有利于从制度上筑牢和织密社会安全网,切实解决大病患者的特殊困难,解除他们的后顾之忧,体现了互助共济和公平正义的原则。”成功探索出商业保险机构服务新医改之“湛江模式”、“太仓模式”的中国人保集团旗下中国人保健康总裁李玉泉称,这一项特殊的政策设计,不失为改善民生的重大利好。

“再报50%”纳入顶层设计

截至2011年底,城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人,其中城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人,政策范围内的报销比例达到70%左右。

“这是政府第一次将城乡居民大病医疗费用的高额自费部分"可以再报50%"纳入顶层设计,以制度的形式固化下来,自上而下予以推广,从惠民的角度看,意义不言而喻。”昆仑健康保险股份有限公司董事长兼总裁林瑶珉称。

显然,有了这一项特殊的制度设计,两大人群大病报销“封顶线”以外的高额自费部分,能够获得最少“再报50%”的保险补偿,极大地减轻了个人付费的压力。

“举一个最简单的例子,一位需要肾移植手术的农民,大约要花费30万元医疗费,按照新农合原先设定的大病报销封顶线,政策范围内不超过6万元的医疗费用,假定在当地可以报销75%,那么,1.5万元和封顶线以外的部分,即24万元需要个人自行承担,最终需要自付25.5万元和对普通农民来说,这显然是一个天文数字。”林瑶珉用一个最简单的算式向记者举例。

“若推行大病保险新政,6万元大病报销封顶线以外的24万元,按照最低50%的报销比例,这位农民只需自付12万元,因此最终需要自付13.5万元。”林瑶珉称,和原先的25.5万元相比,个人付费显然大幅度减少,在很大程度上缓解了大病患者的经济困境。

显然,新政策的出台,与目前城乡居民医疗保障程度相对较低不无关系。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚坦陈,大病医疗保障是“全民医保”体系建设中的一块短板,就城镇居民医保、新农合而言,保障水平仍然较低,比较突出的问题是,大病患者发生的高额医疗费用,个人负担仍然比较重,存在“一人得大病,全家陷困境”的现象。

“截至2011年底,城乡居民参加三项基本医保的覆盖率达到了95%以上,与此同时,基本医保基金存有不少结余,累计结余规模较大,有必要设计专门针对大病的保险制度,使城乡居民人人享有大病保障。”孙志刚称,“十二五”医改规划对此专门作出了明确要求,经充分调研和测算,目前开展城乡居民大病保险时机成熟,并具有可操作性。

据悉,在设计大病保险的保障范围和目标时,参考了世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义,“总的想法是,在平均水平上,使个人不得不支出的医疗费用,低于家庭灾难性医疗支出的标准。”孙志刚介绍称,经测算,各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入,可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准,当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时,很可能使家庭在经济上陷入困境。

承办人的“外包商”角色

新一轮医改早已明确,要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。《指导意见》以前所未有的明确态度表示,城乡居民大病保险的承办方式首先采取“向商业保险机构购买大病保险”的方式。

秉持“政府主导”的原则,地方政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围和最低补偿比例,包括就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。

“从本质上看,商业保险机构相当于政府的外包商,和其他保险业务相比,承办城乡居民大病保险这一保本微利型的业务,彰显的是商业保险机构的社会责任。”林瑶珉称。

作为保险业在政府委托业务领域与政府合作最深入、覆盖人群最广、业务种类最丰富的保险公司,中国人保健康近年来广泛开展城镇职工、城镇居民、新农合等基本医疗及补充医疗保险业务,提高了基本医疗的经办水平和参保群众的保障水平,形成了以“湛江模式”、“太仓模式”为突出代表的服务新医改的典型做法,发挥了保险业参与社会管理的社会“稳定器”作用。数据显示,目前中国人保健康承保的政府委托项目达到357个,覆盖24个省、自治区、直辖市、计划单列市的126个地市,服务人群5730万。

“广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等不少地方,近几年积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式,拿出部分资金,由政府制定基本政策,进行大病保险,商业保险机构以保险合同方式承办,自负盈亏,实践证明,不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇,医疗保险的服务质量和水平有所提高,由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格,医疗服务行为也更趋合理,总体看放大了基本医保的保障效用。”孙志刚称。

商业保险未必“一哄而上”

据悉,在城乡居民大病保险承办人的政府招标中,内容主要包括补偿比例、盈亏率、配备的承办力量和管理力量等,符合基本准入条件的商业保险机构将自愿参加投标,中标后以保险合同的形式承办大病保险,承担经营风险并自负盈亏,商业保险机构承办大病保险的保费收入,将按照现行的规定免征营业税。

“对商业保险机构而言,承办城乡居民大病保险的吸引力,首先是获得了保费收入,其次是积累了大病保险经验和精算数据,再次是培育并形成了品牌和影响力,但从损益的角度看,这一业务要承担一定的风险,盈利空间较小,试点的难点就在于,合作双方能否依据自身的属性,清醒地意识到自身的能力边界,有所为有所不为。”林瑶珉称,即使明确了商业保险机构在大病保险上的“承办人”身份,保险公司也未必会“一哄而上”

《指导意见》要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则,合理控制商业保险机构的盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。但值得注意的是,为有利于大病保险的长期稳定运行,切实保障参保(合)人的实际受益水平,可以在合同中对“超额结余”及“政策性亏损”建立相应动态的调整机制。

根据《指导意见》,商业保险机构在符合一系列基本准入条件后方可参与投标,投标成功后承办大病保险获得的保费收入,要实行单独核算,以确保资金安全并保证偿付能力,并能提供“一站式”即时结算服务,方便参保(合)人员及时享受大病保险待遇。与此同时,经城镇居民医保、新农合经办机构授权,商业保险机构作为承办人可以依托城镇居民医保、新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续,同时按照诊疗规范和临床路径来规范医疗行为,控制医疗费用。

(责任编辑:护民图库)
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